Testo di Alessandro Spagnolo:
Le assicurazioni sanitarie
I costi sempre più elevati dell’assistenza sanitaria e le politiche necessarie di contenimento della spesa pubblica, considerata ormai un’esigenza politica ed economica a livello continentale, rendono attuali, spesso discusse ma sicuramente utili le Assicurazioni Sanitarie.
Il panorama in cui si inseriscono è quello del Sistema Sanitario Nazionale nel suo complesso:
- Il Servizio Sanitario Nazionale, propriamente detto, che assicura i servizi di base, i livelli essenziali di assistenza sanitaria per tutti i cittadini, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa (ticket sanitari).
- I Fondi Sanitari Integrativi che garantiscono agli aderenti, categorie professionali pubbliche o private, le prestazioni che non sono comprese nel Servizio Sanitario Nazionale o che se comprese sono soggette a ticket. Tra i più noti sicuramente il FASI Fondo dedicato ai dirigenti industriali o il FASDAC per i dirigenti nel settore commercio.
- I vecchi Fondi Sostitutivi e le Casse di assistenza.
- Le Casse di Mutuo Soccorso, riservate ai lavori dipendenti.
- Le polizze assicurative aziendali, individuali o collettive.
- Il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie.
Ora, entrando nello specifico, vediamo che tipo di rischio coprono, in che modo, con che limitazioni ed esclusioni e gli aspetti fiscali delle polizze di assicurazione per malattia.
DEFINIZIONI
In assicurazione la malattia è “ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio che comporta necessità di cure”
E questo è il rischio di cui si occupa la polizza malattia attraverso la quale l’assicuratore si impegna a rimborsare i costi sostenuti dall’assicurato sia in caso di ricovero o intervento chirurgico dovuti a malattia, o per visite specialistiche o esami diagnostici.
LE FORME DI GARANZIA
Questa tipologia di contratti prevedono due forme distinte di garanzia legate al decorso della malattia e quindi a rischi diversi
- Rimborso spese
- Indennizzo
La compagnia si impegna al rimborso delle spese sanitarie sostenute dall’assicurato a causa di una malattia o di un infortunio.
A loro volta possiamo distinguerle in:
- Rimborso spese per le cure ospedaliere
- Rimborso spese per le cure domiciliari e ambulatoriali
- Rette di degenza
- Onorari dell’equipe operatoria in caso di intervento chirurgico
- Spese relative alla convalescenza come esami clinici, medicinali, visite mediche, prestazioni infermieristiche, fisioterapie, trattamenti riabilitativi o cure termali.
- Cure exstraospedaliere precedenti o conseguenti al ricovero.
- Trasporto in ambulanza.
Il rimborso spese per le cure domiciliari e ambulatoriali per definizione invece coprono le spese mediche specialistiche e quelle per esami diagnostici e di laboratorio indipendentemente dal ricovero.
E' importante sottolineare che non tutte le prestazioni possono trovarsi incluse nelle polizze sanitarie così difficilmente troveremo assicurate le spese per le cure dentarie, o per l'acquisto di lenti o montature. Un'altra caratteristica comune a tutte le polizze malattia è che gli esami diagnostici vengono rimborsati solo se prescritti dallo specialista.
MODALITA' DI RIMBORSO
Il rimborso spese può avvenire attraverso due distinte modalità che caratterizzano anche alcune polizze rispetto ad altre:
Allo stesso modo la franchigia in queste polizze possono essere fisse o in relazione alla tipologia di spesa o per arco temporale.
INDENNIZZO
Parliamo di indennizzo quando il rimborso è effettuato in forma di diaria giornaliera per il periodo in cui l'assicurato non è in grado di lavorare oppure in forma di capitale quando la malattia lo abbia reso definitivamente invalido.
L'indennizzo avviene sempre indipendentemente dai rimborsi previsti dal Servizio Sanitario Nazionale.
E' intuitiva l'importanza di queste forme di assicurazione per i lavoratori autonomi o i liberi professionisti.
Queste le garanzie previste per le forme indennitarie.
MODALITA' DI RIMBORSO
Il rimborso spese può avvenire attraverso due distinte modalità che caratterizzano anche alcune polizze rispetto ad altre:
- In forma Completa quando sono rimborsate le spese anche effettuate in strutture private come cliniche o altri istituti.
- In forma integrativa quando il rimborso all'assicurato avviene solo dopo l'intervento del Servizio Sanitario Nazionale, cioè per la quota a suo carico, per prestazioni fuori dallo standard come camere singole o medici non convenzionati. Altro caso può essere rappresentato da rischi totalmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale in quanto dovuti a responsabilità di terzi (responsabilità civile), per i quali l'assicurato non percepirà alcun rimborso se non una indennità forfetaria sostitutiva per una durata massima stabilita dal contratto.
Allo stesso modo la franchigia in queste polizze possono essere fisse o in relazione alla tipologia di spesa o per arco temporale.
INDENNIZZO
Parliamo di indennizzo quando il rimborso è effettuato in forma di diaria giornaliera per il periodo in cui l'assicurato non è in grado di lavorare oppure in forma di capitale quando la malattia lo abbia reso definitivamente invalido.
L'indennizzo avviene sempre indipendentemente dai rimborsi previsti dal Servizio Sanitario Nazionale.
E' intuitiva l'importanza di queste forme di assicurazione per i lavoratori autonomi o i liberi professionisti.
Queste le garanzie previste per le forme indennitarie.
- Indennità di ricovero in forma di diaria giornaliera per degenze ospedaliere massimo di 365 giorni.
- Indennità di convalescenza giornaliera per il periodo di post-ricovero.
- Indennità giornaliera gesso per chi deve rimanere ingessato ma con un massimo di 50 giorni.
- Indennità giornaliera per inabilità temporanea a causa di malattia è possibile anche per degenza domiciliare per un massimo di 150 giorni.
- Indennità in forma di capitale nei casi di invalidità permanente causato da malattia nel periodo di durata contrattuale.
Come in tutti i Contratti di assicurazione importanza fondamentale per una sottoscrizione convinta e consapevole sono le esclusioni e nel caso delle polizze sanitarie i periodi di carenza.
RISCHI ESCLUSI
Molti sono i rischi esclusi in queste tipologie di assicurazioni di cui la maggior parte riconducibili al buon senso ma comunque determinanti ai fini contrattuali:
PERIODI DI CARENZA
Per evitare che ci si assicuri sapendo che una malattia si manifesterà nel corso del tempo, le Compagnie prevedono un periodo di tempo in cui la polizza malattia non ha effetti nonostante il pagamento del premio sia già avvenuto e stabiliscono che la garanzia inizi da:
Quanto detto finora non è frutto di una semplice dichiarazione da parte dell'assicurato raccolta e applicata dall'assicuratore, ma è quanto dovrà risultare da un documento precontrattuale fondamentale nelle polizze sanitarie che è il:
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Il questionario anamnestico va compilato e sottoscritto dall'assicurato che dichiarerà tutto quanto, conosciuto in quel momento, riguardo il suo stato complessivo di salute allo scopo di permettere all'assicuratore di decidere se assumersi il rischio da assicurare o stabilire eventuali periodi di carenza.
Va precisato che, nonostante i fondamenti del certificato anamnestico siano nel codice civile art. 1892 e 1893, nel caso delle polizze collettive stipulate dal datore di lavoro le Compagnie non lo richiedono.
IL PREMIO
La valutazione del rischio nelle polizze sanitarie segue parametri legati all'età, il sesso, la professione e i precedenti sanitari che determineranno, appunto, il premio di polizza.
Relativamente all'età massima per la sottoscrizione di questi contratti in genere è fissata a 70 anni, per alcune compagnie 75 e normalmente se l'età massima viene raggiunta in corso di contratto la durata arriverà comunque fino alla sua naturale scadenza.
Recentemente l' IVASS ha ritenuto di dover intervenire su un aspetto da sempre controverso legato alle polizze malattia, e con il regolamento 35 del 2010 ha vietato alle compagnie la possibilità di recedere dai contratti a causa di un sinistro. Questa regola non si applica ai contratti con durata pluriennale o a quelli che prevedono l'obbligo di rinnovo alla scadenza. In questi casi la compagnia potrà recedere in caso di sinistro ma solo entro i primi due anni dalla sua sottoscrizione.
AGEVOLAZIONI FISCALI
Le polizze assicurative malattia non prevedono alcun beneficio fiscale se non quello dato dalla detrazione fiscale del 19% delle spese mediche effettuate durante l'anno eccedenti l'importo minimo di euro 129,11 euro, anche sugli importi già rimborsati dalla polizza assicurativa.
LE POLIZZE SANITARIE AI GIORNI NOSTRI
Per fronteggiare i costi sempre maggiori delle prestazioni sanitarie le Compagnie di assicurazione per limitare l'entità dei risarcimenti offrono da tempo ai loro assicurati la possibilità di accedere ai servizi sanitari di strutture convenzionate che saranno poi pagate direttamente dalla compagnia stessa.
Il vantaggio immediato per l'assicurato è quello di non dover anticipare alcuna somma a saldo delle prestazioni ottenute, mentre per la Compagnia quello di ottenere, in un'economia di scala, prezzi più competitivi per le prestazioni assicurate.
Purtroppo proprio in questo periodo dove sembrerebbe esserci maggiore necessità e richiesta di assicurazioni sanitarie, molte compagnie preferiscono non assumersi tali rischi e qualcuna addirittura pensa di ritirarsi dal mercato.
D'altra parte assistiamo però anche allo studio e alla diffusione di prodotti assicurativi con caratteristiche più "mutualistiche" che risulteranno essere più elastici e moderni e più adatti a quegli assicurati che delle loro assicurazioni fanno un uso attento e virtuoso.
Seguiremo con attenzione lo sviluppo di questo mercato e ne renderemo conto ai nostri lettori.
RISCHI ESCLUSI
Molti sono i rischi esclusi in queste tipologie di assicurazioni di cui la maggior parte riconducibili al buon senso ma comunque determinanti ai fini contrattuali:
- Tutto ciò che, relativamente al nostro stato fisico presente e passato, venga nascosto, con dolo o colpa grave, alla Compagnia al momento della stipula del contratto.
- Eliminazione o correzione di difetti fisici o interventi estetici precedenti alla stipula del contratto.
- Malattie mentali,disturbi psichici in genere o anche comportamenti nevrotici.
- Infortuni derivanti dalla pratica di determinati sport.
- Infortuni derivati da delitti dolosi dell'assicurato.
- Infortuni o intossicazioni causati da ubriachezza, abuso di psicofarmaci, stupefacenti o allucinogeni.
- Aborto volontario non terapeutico
- Cure dentarie non rese necessarie da infortunio avvenuto nel corso del contratto.
- Conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, sia naturali che provocati da da accellerazione di particelle atomiche.
- Guerra, insurrezione, movimento tellurico o eruzione vulcanica.
PERIODI DI CARENZA
Per evitare che ci si assicuri sapendo che una malattia si manifesterà nel corso del tempo, le Compagnie prevedono un periodo di tempo in cui la polizza malattia non ha effetti nonostante il pagamento del premio sia già avvenuto e stabiliscono che la garanzia inizi da:
- Per gli infortuni dal giorno del pagamento del premio.
- Per le malattie dopo 30 giorni.
- Per le malattie dovute a patologie preesistenti ma non conosciute o conosciute e dichiarate al momento del contratto dopo 180 giorni.
- Per il parto dopo 300 giorni.
- Per l'aborto e per le malattie dipendenti da gravidanza dopo 30 giorni.
Quanto detto finora non è frutto di una semplice dichiarazione da parte dell'assicurato raccolta e applicata dall'assicuratore, ma è quanto dovrà risultare da un documento precontrattuale fondamentale nelle polizze sanitarie che è il:
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Il questionario anamnestico va compilato e sottoscritto dall'assicurato che dichiarerà tutto quanto, conosciuto in quel momento, riguardo il suo stato complessivo di salute allo scopo di permettere all'assicuratore di decidere se assumersi il rischio da assicurare o stabilire eventuali periodi di carenza.
Va precisato che, nonostante i fondamenti del certificato anamnestico siano nel codice civile art. 1892 e 1893, nel caso delle polizze collettive stipulate dal datore di lavoro le Compagnie non lo richiedono.
IL PREMIO
La valutazione del rischio nelle polizze sanitarie segue parametri legati all'età, il sesso, la professione e i precedenti sanitari che determineranno, appunto, il premio di polizza.
Relativamente all'età massima per la sottoscrizione di questi contratti in genere è fissata a 70 anni, per alcune compagnie 75 e normalmente se l'età massima viene raggiunta in corso di contratto la durata arriverà comunque fino alla sua naturale scadenza.
Recentemente l' IVASS ha ritenuto di dover intervenire su un aspetto da sempre controverso legato alle polizze malattia, e con il regolamento 35 del 2010 ha vietato alle compagnie la possibilità di recedere dai contratti a causa di un sinistro. Questa regola non si applica ai contratti con durata pluriennale o a quelli che prevedono l'obbligo di rinnovo alla scadenza. In questi casi la compagnia potrà recedere in caso di sinistro ma solo entro i primi due anni dalla sua sottoscrizione.
AGEVOLAZIONI FISCALI
Le polizze assicurative malattia non prevedono alcun beneficio fiscale se non quello dato dalla detrazione fiscale del 19% delle spese mediche effettuate durante l'anno eccedenti l'importo minimo di euro 129,11 euro, anche sugli importi già rimborsati dalla polizza assicurativa.
LE POLIZZE SANITARIE AI GIORNI NOSTRI
Per fronteggiare i costi sempre maggiori delle prestazioni sanitarie le Compagnie di assicurazione per limitare l'entità dei risarcimenti offrono da tempo ai loro assicurati la possibilità di accedere ai servizi sanitari di strutture convenzionate che saranno poi pagate direttamente dalla compagnia stessa.
Il vantaggio immediato per l'assicurato è quello di non dover anticipare alcuna somma a saldo delle prestazioni ottenute, mentre per la Compagnia quello di ottenere, in un'economia di scala, prezzi più competitivi per le prestazioni assicurate.
Purtroppo proprio in questo periodo dove sembrerebbe esserci maggiore necessità e richiesta di assicurazioni sanitarie, molte compagnie preferiscono non assumersi tali rischi e qualcuna addirittura pensa di ritirarsi dal mercato.
D'altra parte assistiamo però anche allo studio e alla diffusione di prodotti assicurativi con caratteristiche più "mutualistiche" che risulteranno essere più elastici e moderni e più adatti a quegli assicurati che delle loro assicurazioni fanno un uso attento e virtuoso.
Seguiremo con attenzione lo sviluppo di questo mercato e ne renderemo conto ai nostri lettori.
E' con gratitudine e ammirazione che ringrazio Salvatore Infantino per il suo "Intermediario assicurativo e Riassicurativo" inestimabile fonte di materiale e ispirazione.
la foto in testa alla pagina è di Roberto Moretti che ringraziamo
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